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Na Câmara Municipal de Liverpool, na terça-feira (13) um inquérito público começará sobre as mortes trágicas e colapso dos bebês 🎉 há oito anos no hospital da Condessa do Chester para o qual a ex enfermeira neonatal Lucy Letby foi considerada 🎉 culpada por assassinato.

Um dos principais objetivos do inquérito é dar às famílias enlutadas de bebês uma sensação que as lições 🎉 serão aprendida. Liderado pela juíza sênior da corte, Lady Justice Thirlwall vai considerar a experiência das vítimas Letby's pais 🎉 e examinar se o gerenciamento no hospital era muito lento para identificar um assassino bingo slots caça níqueis série; E também saberia Letley 🎉 deveria ter sido suspenso mais cedo ou então os policiais chamaram antes disso?

Letby foi condenada bingo slots caça níqueis dois julgamentos de assassinato 🎉 sete bebês e tentando matar outros 7. Suas tentativas para apelar foram rejeitadas, mas nos últimos meses crescentes preocupações têm 🎉 sido levantada por profissionais seniores sobre as evidências usadas na condenação dela

Letby instruiu agora uma nova equipe jurídica, com o 🎉 advogado Mark McDonald sendo solicitado a se candidatar à Comissão de Revisão dos Processos Criminais para que suas condenações por 🎉 assassinato sejam devolvida ao tribunal do recurso. "O fato é os júri podem errar e sabemos bingo slots caça níqueis casos anteriores também", 🎉 disse McDonald

Outros, incluindo muitos dos que se espera dar provas no inquérito têm fé de ter sido feita justiça na 🎉 Letby.

A investigação começará suas audiências neste contexto altamente incomum:bingo slots caça níqueisprópria premissa – que um assassino estava no trabalho - 🎉 é objeto de disputa.

No mês passado, o Guardian revelou que 24 especialistas seniores haviam escrito ao governo pedindo-lhe para pausar 🎉 a investigação ou expandir seu mandato. A carta disse os termos estreitos de referência poderiam levar à "uma falha na 🎉 compreensão e análise das causas alternativas potencialmente complexas".

No centro da investigação estão as famílias cujos filhos morreram ou foram deixados 🎉 com deficiência. Os advogados que atuam para alguns dos pais disseram ter sido angustiante o questionamento das convicções de Letby 🎉 e a "vitalmente importante".

Além de qualquer debate sobre a segurança das convicções do Letby, é provável que o inquérito revele 🎉 uma série dos relatórios descrevendo muitas falhas na unidade e as causas plausíveis da morte.

O Guardian viu as conclusões desses 🎉 relatórios, que pintam um quadro preocupante do estado dos serviços neonatais no hospital quando os bebês morreram. É uma avaliação 🎉 apoiada por fontes familiarizadas com o Hospital e outros documentos vazados ou mensagens de correio eletrônico ndice 1

Nossa investigação revela 🎉 uma unidade hospitalar que opera além de suas habilidades e capacidade - um hospital com falta do pessoal, pouco moralizado 🎉 ou sem a experiência necessária para lidarmos bingo slots caça níqueis bebês sérios.

Preocupações levantadas após as mortes

O CoC é um hospital distrital local 🎉 nos arredores de Chester, no noroeste da Inglaterra. Em 2024, quando o Hospital começou a experimentar aumento do número das 🎉 mortes dos bebês prematuros bingo slots caça níqueisunidade neonatal foi classificada como uma Unidade Local nível dois - Isso significava que 🎉 poderia cuidar recém-nascidos com necessidades médicas desde 27 semanas e hospitais maiores na área lidavam mais cedo ou aqueles cuja 🎉 situação era complexa para os bebés bingo slots caça níqueis geral

No ano anterior, a unidade havia sofrido quatro mortes mas entre junho de 🎉 2024 e julho 2024 houve um número invulgarmente elevado - pelo menos 13 bebés morreram.

A equipe pediátrica de médicos e 🎉 consultores ficou cada vez mais preocupada. As suspeitas sobre Letby foram levantadas com a gestão apósbingo slots caça níqueispresença, quando muitos 🎉 dos bebês morreram ou entraram bingo slots caça níqueis colapso foi notado Ela estava suspensa das funções da enfermagem na sequência duas 🎉 outras mortes no final do junho 2024. Dois anos depois ela é presa por uma longa investigação policial que acabou 🎉 sendo acusada pelo tribunal desde novembro 2024.

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Mas durante o período do aglomerado de mortes, houve funcionários no hospital incluindo gerentes e 🎉 membros da equipe que rejeitaram a sugestão dos responsáveis por Letby.

Os principais gerentes agiram e várias revisões - internas ou 🎉 externas – foram conduzidas, incluindo um relatório do Royal College of Pediatrices and Child Health (RCPCH).

O Guardian viu as conclusões 🎉 de dois outros relatórios – o primeiro produzido por um gerente da enfermagem, e a segunda uma revisão feita pelo 🎉 neonatologista independente bingo slots caça níqueis 17 mortes. Nenhum deles encontrou jogo sujo mas eles destacaram sérias preocupações sobre os cuidados no hospital

"Funcionários 🎉 e subqualificados": dificuldades de registro do pessoal.

Em março de 2024, alguns meses antes do aglomerado das mortes, o gerente da 🎉 enfermeira na unidade neonatal Eirian Powell registrou uma entre várias entradas no registro interno dos riscos para a segurança paciente 🎉 bingo slots caça níqueisbingo slots caça níqueisenfermaria: "Estamos atualmente com falta e subqualificação.

Este registo é uma ferramenta dinâmica e regularmente atualizada para alertar os 🎉 gestores sobre problemas graves que necessitam de atenção.

Uma outra entrada no final de outubro 2024 registrou uma noite preocupante específica, 🎉 quatro noites após a morte outro bebê. Não havia nenhum médico sênior presente durante à madrugada escreveu Powell apenas 🎉 um doutor da classe média e ainda bingo slots caça níqueis treinamento júnior médica; entre eles estavam tentando cobrir cinco áreas separadas onde 🎉 bebês ou crianças poderiam entrar na dificuldade: o enfermaria pediátrica (a unidade neonatal), do trabalho-alvaramento/parto para pré -natal). O hospital 🎉 médio tinha se tornado muito sério com os cuidados pós natalizados

Um dos médicos consultores escreveu ao presidente-executivo, Tony Chambers bingo slots caça níqueis 🎉 dezembro de 2024, reclamando que os funcionários da unidade estavam "cronicamente sobrecarregado" e “esticados mais finos”.

A pressão da escassez parece 🎉 ter sido um sério pedágio sobre a moral. O consultor disse: "Ao longo das últimas semanas, vi vários colegas médicos 🎉 e de enfermagem bingo slots caça níqueis lágrimas... eles ficam chateados porque sabem que o cuidado com os quais estão fornecendo cai abaixo 🎉 dos seus altos padrões... Quando as coisas se estalam ”, “as vítimas serão ou vidas infantis”

Quase um ano depois, e 🎉 após Letby ter sido removido da ala de proteção do hospital rptch relatório.

disse que as circunstâncias não eram muito diferentes 🎉 daquelas bingo slots caça níqueis muitas unidades, mas destacou a escassez de médicos seniores. Dadas às necessidades médicas aguda dos bebês admitido-se e 🎉 na época havia sete pediatra consultora pediátrica com interesse especial nos recém nascidos - um deles tinha interesses especiais no 🎉 neonatologista do médico especialista; eles tinham para dobrar o número das enfermaria infantil ou neonatal: estavam sobrecarregadoS aguardando nomeação mais 🎉 dois consultores – "deveria ter havido uma maior presença da consultoria especialmente sobre os horários".

Uma unidade "fora debingo slots caça níqueisprofundidade"?

Um 🎉 neonatologista britânico que praticava o Reino Unido, e olhou para cada uma das mortes no caso Letby após um teste 🎉 de avaliação dos detalhes médicos fornecidos pela acusação bingo slots caça níqueis tribunal disse ao Guardian: "A impressão geral é a da unidade 🎉 neonatal fora do seu alcance. Atrasado por reconhecer problemas não há experiência na hora deles lidarem com eles; isso ainda 🎉 assim foi crítica - eram unidades nível dois onde tinham sido necessários cuidados [para os bebês muito críticos] prematuro".

Ela ressaltou 🎉 que não tinha tido acesso a anotações médicas completas dos bebês nos ensaios e pediu para permanecer anônima, sentindo-se melhor 🎉 expressa bingo slots caça níqueis privado os pontos de vista alternativos sobre o convencimento da Letby. Mas ela disse acreditar haver causas alternativas 🎉 plausíveis do óbito ou deterioração no caso das mortes "Houve atrasos na realização desses casos", faltava reconhecimentos nas complicações (e 🎉 tratamento)" Esses episódios médicos graves conhecidos por afetarem bebés prematuro ]".

A Dra. Jane Hawdon, neonatologista consultora do hospital Royal Free 🎉 bingo slots caça níqueis Londres foi convidada pelo CoC a rever 17 casos nos quais bebês haviam entrado ou morrido com mais detalhes 🎉 e individualmente; As conclusões de seu relatório foram que as mortes/colapsos dos 13 bebés poderiam ser explicadamente explicado para "poderem 🎉 ter sido prevenidos por diferentes cuidados". Quatro deles não tinham certeza se eram analisados detalhadamente pela perícia da nova nefatologia 🎉 sem entender o fato disso mesmo!

Hawdon recomendou a alteração dos critérios para o atendimento fora de horas, e certificando-se que 🎉 os médicos juniores se sentissem capacitados bingo slots caça níqueis chamálos. Ela aconselhou melhor treinamento aos doutores na administração imediata do antibiótico; ajuda 🎉 no hospital Alder Hey (em Liverpool), com pacotes especiais pelos médicoas lidarão quando for difícil obter tubos respiratórios dentro dela

Um 🎉 experiente neonatologista consultor do hospital terciário Arrowe Park disse que, quando o bebê envolvido foi transferido para seus cuidados mais 🎉 especializados bingo slots caça níqueismorte tornou-se "inevitável" - bingo slots caça níqueis parte por causa dos atendimentos subotimistas de médicos na Condessa.

Funcionários'mais calmos e 🎉 mais confiantes' após rebaixamento da unidade

Em julho de 2024, na época bingo slots caça níqueis que o RCPCH foi convidado a realizarbingo slots caça níqueis🎉 revisão, os gerentes do CoC rebaixaram seu grupo neonatal para uma unidade especial nível um. Isso limitou as crianças prematuras 🎉 aos nascidos com 32 semanas ou mais da gestação e era onde complicações médicas eram muito menores;

A equipe do RCPCH 🎉 achou a unidade mais adequada para esse nível, afirmando que "o pessoal relatou sentir-se calmo e confiante... Os consultores também 🎉 relataram isso nos dois meses desde o início da mudança.

Letby tinha sido removido da unidade, coincidindo com a descida para 🎉 um nível mais baixo. O número de mortes caiu depois disso ndicesEditar

Enfermeiros menos experientes substituem o pessoal sênior.

Outra grande preocupação 🎉 na época, tanto no CoC quanto nacionalmente era a escassez de enfermeiros. A unidade neonatal estava operando com o número 🎉 dos enfermeiras um quinto menor do que exigido pelos padrões nacionais e deveria ter tido uma enfermagem para cada bebê 🎉 bingo slots caça níqueisbingo slots caça níqueissala da terapia intensiva proporção frequentemente violada

A Comissão de Qualidade da Saúde destacou especificamente bingo slots caça níqueis seu relatório 🎉 no hospital, que o nível do pessoal neonatal era uma preocupação; enquanto a RCPCH recomendou ao recrutador hospitalar duas enfermeiras 🎉 neonatais com melhor qualidade.

Michele Worden, que tinha sido uma enfermeira neonatal avançada (ANNP) no CoC antes de ser despedida bingo slots caça níqueis 🎉 2007, havia advertido publicamente por cartas enviadas na época aos jornais.

As enfermeiras mais idosas foram gradualmente substituída ao longo dos 🎉 anos seguintes por enfermeiros menos experientes e enfermeiros de creche que não tinham uma qualificação registrada bingo slots caça níqueis enfermagem. "Quando você 🎉 tinha ANNP'S, irmãs seniores com décadas da experiência clínica o fato das consultoras já estavam lá pouco importava muito para 🎉 nós; reconhecemos problemas antes deles nos vimos... mas isso se tornou um acidente esperando acontecer", disse Worden à Guardian

Falta de 🎉 camas e recursos para realocar bebês;

Esta ladainha de desafios foi agravada pelo fechamento temporário da unidade intensiva bingo slots caça níqueis um hospital 🎉 no norte do País, o que gerou mais demanda na Unidade CoC entre 2024 e 2024. O Hospital também estava 🎉 lidando com vários nascimentos múltiplos.

Muitos dos bebês que se encontrou cuidando não deveriam ter sido no hospital de Chester. O 🎉 NHS reorganizou o cuidado com recém-nascidos nos anos 2000. A teoria era a melhor forma bingo slots caça níqueis hospitais especializados, centros regionais 🎉 e locais para os quais seria possível concentrar recursos nesses cuidados; um centro regional superior foi chamado por Alder Hey!

Mas, 🎉 na época os berços de terapia intensiva bingo slots caça níqueis Liverpool não estavam frequentemente disponíveis e nem as equipes regionais altamente especializadas 🎉 – muitas vezes um médico consultor ou enfermeira sênior necessária durante horas numa ambulância para transportar bebês doentes através da 🎉 Merseyside.

O gerente de enfermagem, Powell registrou a falta do transporte disponível como um alto risco para bebês no registro hospitalar 🎉 bingo slots caça níqueis março 2024, destacados na cor vermelha sob o sistema semáforo.

Alguns meses depois Powell enviou um documento de "garantia da 🎉 revisão neonatal unidade" para outros gerentes. O relatório, visto pelo Guardian s vezes parece ser uma resposta às suspeitas levantada 🎉 por alguns dos médicos sobre Letby

"O serviço de transporte Cheshire e Mersey estiveram envolvidos bingo slots caça níqueis algumas dessas mortalidades, podendo ter 🎉 sobrevivido se o atendimento estivesse funcionando adequadamente", disse a declaração. Acrescentou que os berçoes da Alder Hey contribuíram para as 🎉 mortes do bebê; pelo menos um caso dizia: “Se tivesse havido uma cama antes disso talvez não houvesse morrido”.

Torneiras e 🎉 esgoto contaminados bingo slots caça níqueis hospital de envelhecimento

Em um nível mais básico, o hospital era velho e lutava para manter os padrões 🎉 de higiene.

Powell destacou outros riscos de alerta vermelho para a segurança do paciente na unidade neonatal. Durante meses, o aparelho 🎉 tinha lutado contra os efeitos nocivos da contaminação das torneiras com um bug potencialmente letal e resistente aos antibióticos;

Pseudomonas aerguinosa

O 🎉 problema voltou ao menos para maio de 2024 e ainda não foi resolvido no início do verão 2024. A superbactéria 🎉 nao apareceu bingo slots caça níqueis exames sanguíneos nos bebês, masbingo slots caça níqueispresenca era outro risco que o hospital já com poucos recursos 🎉 estava lutando.

Também serviu como um sinal de quão longe os padrões se deterioraram. O esgoto havia feito backup repetidamente na 🎉 unidade dos drenos - problema que vinha continuando há anos, Worden lembrou uma Unidade "cair bingo slots caça níqueis pedaços e telhas caindo 🎉 fora do teto". Nós regularmente tínhamos o esgotamento chegando nas pias qualquer fonte da infecção numa unidades neonatal deve ser 🎉 a maior prioridade porque pode matar."

O relatório RCPCH forneceu uma descrição desanimadora do ambiente físico da unidade: um cansado, apertados 🎉 e inadequadamente iluminado instalações subfinanciadas que tinha sido construído bingo slots caça níqueis 1971.

Esperanças para o inquérito Thirwall

Contactado pelo Guardian para uma resposta, 🎉 o hospital disse que não poderia comentar enquanto a investigação e as investigações policiais continuavam. Powell também respondeu às perguntas 🎉 do RCPCH and Alder Hey

Muitos dos gestores hospitalares familiarizados com os desafios enfrentados pela unidade neonatal serão chamados nas próximas 🎉 semanas para dar provas, assim como o Royal College. Esperado durar muitos meses e custar milhões de dólares a 🎉 investigação já acumulou custos cerca do 3m - principalmente bingo slots caça níqueis honorários legais – sobre trabalhos preliminares (ver artigo 10).

Um número 🎉 crescente de vozes acredita que é vital para a investigação considerar abertamente se poderia haver outras causas além do assassinato 🎉 pelas mortes dos bebês nos cuidados hospitalares.

Jane Hutton, professora de estatística médica na Universidade Warwick e uma das signatárias da 🎉 carta enviada ao governo sobre o inquérito disse: "Você tem que olhar para todas as mortes. Quão prematuro foram os 🎉 bebês? Qual era seu peso no nascimento?" Se houver mais gêmeos ou trigêmeos compartilhando a placenta não se surpreenda com 🎉 eles adoecendo simultaneamente; todos são riscos muito maiores! Os consultores estavam ausentem-se quando eram crianças."

No mês passado, o deputado conservador 🎉 David Davis acrescentoubingo slots caça níqueisvoz a tais preocupações e escreveu separadamente para Thirlwall pedindo-lhe que ampliasse os termos. O inquérito 🎉 deve "ser amplo suficiente considerar explicações alternativas ou evidências".

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